OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA,

KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA

Ja niżej podpisana/y: …............................................................................................................

oświadczam,

że jestem rodzicem (opiekunem prawnym) dziecka ………………..…………………............,

(imię i nazwisko dziecka)

( PESEL dziecka _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) samotnie zamieszkałym, prowadzącym samotnie gospodarstwo domowe.

Jestem1

1) stanu wolnego,

2) wdową/wdowcem,

3) w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu,

4) osobą rozwiedzioną niewychowującą dziecka wspólnie z jego rodzicem,

5) osoba pozostająca w związku małżeńskim, przy czym współmałżonek został pozbawiony praw rodzicielskich.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.2

………………………………………………………………………..

(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)

Dobczyce, dnia………………………………..

W przypadku wskazania pkt. 2-5 wymagane jest dołączenie dokumentów potwierdzających sytuację składającego oświadczenie.

1 Niewłaściwe skreślić.

2 Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.